胆道感染症(胆のう炎・胆管炎)

胆道感染症(胆のう炎・胆管炎)はこんな病気

胆道感染症は、胆道を感染部位とする感染症で、胆のう炎と胆管炎に分類されます。ともに器質的異常(内臓などの組織の異常)あるいは機能的異常(組織の働きの異常)によって胆汁の流れが阻害され(うっ滞)、細菌感染が起こり発症します。

胆道とは、肝臓で作られた胆汁が十二指腸に流れるまでの道で、胆管と胆のうからなります。胆のうは胆のう管で胆管につながり、胆汁を一時的にためて濃縮させる働きがあります。食事をすると胆のうから濃縮された胆汁が絞り出され十二指腸に流れていき、膵臓(すいぞう)で作られた消化酵素を含む膵液などの消化液とともに食物の消化吸収を促します。

胆のうと胆管の構造

2000年以降では、急性胆管炎の死亡率は約10%である一方、急性胆のう炎の死亡率はおよそ1%未満とする報告が多いようです。また急性腹症(急激に発症し、激しい腹痛を伴う)における胆道疾患の頻度は3～10%といわれています。

胆道感染症の原因

胆のう炎と胆管炎で病態は異なり、胆のう炎の90〜95%は胆石によるものとされています。結石(胆汁中に含まれる色素やコレステロールなどが固まったもの)が胆のう管または胆のうの出口近くに詰まることで、胆のう内にある胆汁が絞り出されず、胆のう内圧が上昇して胆のう壁の障害や炎症が起こり、さらに細菌感染が加わって悪化していきます。最初は胆のう局所の炎症ですが、さらに進展すると全身の臓器不全に陥り重篤化します。
結石が原因でない胆のう炎は無石胆のう炎といい、そのリスク因子としては、外傷、やけど、長期間の絶食、経静脈栄養(点滴などで静脈から栄養をとること)などが挙げられます。病態として胆のうの血行障害、化学的な傷害、細菌、原虫、寄生虫などの感染、膠原病、アレルギー反応など、発症に関与する要因は多彩です。

一方、胆管炎は胆管内の結石のほか、炎症性胆管狭窄などの良性疾患や、胆管がんなどの悪性疾患によって胆管が狭められて胆汁がうっ滞し、細菌感染が起こります。さらに、胆管内圧の上昇によって胆汁中の細菌やエンドトキシン(発熱などの生体反応を引き起こす物質)が血流・リンパ流中に移行し、敗血症や肝膿瘍などの重篤な病気へと進展するとても危険な感染症です。

胆道感染症の症状

胆のう炎の症状として、右上腹部の自発痛(刺激がなくても痛むこと)、圧痛、発熱などが出ます。マーフィー(Murphy)徴候といって、右季肋部(右側肋骨の下部)を圧迫したまま深呼吸すると、痛みのために呼吸が止まる状態がみられることが特徴的です。

胆管炎の症状は、黄疸、腹痛、激しい悪寒を伴う発熱(シャルコ(Charcot)3徴)が有名ですが、実際にはすべての兆候がみられる頻度は20〜70%程度といわれています。さらに重症化するとCharcot3徴に、血圧が低下した状態が続くショック、意識障害の2つが加わったレイノルズ(Reynolds)5徴が出現し、極めて危険な状態となります。

胆道感染症の診断

診断や基本的治療方針は、世界で活用されている国際診療ガイドラインである「急性胆管炎・胆囊炎診療ガイドライン 2018」に従います。
胆道感染症を疑われた場合は、臨床症状、身体所見、血液検査、画像検査(超音波、CT、MRIなど)により総合的に診断し、さらに重症度判定基準により、重症度に応じた治療を行ないます。

胆道感染症の治療

胆道感染症と診断され次第、抗菌薬投与を開始します。
胆のう炎では、胆のう結石による痛みなどの症状がある場合は、原則として手術で胆のう摘出(第一選択は腹腔鏡下胆のう摘出術)を含む治療が必要です。無症状の胆のう結石に対しては経過観察が原則ですが、年に1回程度の画像検査は必須です。
一方、胆管炎では胆道ドレナージ(胆のうにたまった胆汁を外へ排出すること)が基本的な治療法です。
胆管結石はたとえ無症状であっても、いずれ胆管炎を起こす可能性が高く、放置しておくと重篤化することがよくあるので、原則としてすべて治療の対象になります。
なお、重症と判定される場合には臓器障害(循環障害、中枢神経障害、呼吸機能障害、腎機能障害、肝機能障害、血液凝固異常など)に対する治療が優先されます。

急性疾患としての胆道感染症には特定の早期発見法や予防法はありません。胆のう炎と胆管炎の主な原因は、胆石(胆のう結石、胆管結石)です。超音波検査をはじめとする画像検査の進歩、人間ドック・健診の普及により、症状もなく偶然発見される胆石(無症候性胆石保有者)が増加したことで、最近では一般人口の約10%が胆石を保有していると推定されています。
したがって、胆道感染症発症のリスクがあるかどうかを確認するために、画像検査、特に超音波検査を受けることは身体への負担も少なく有用です。無症候性胆のう結石保有者の3.8〜12%が急性胆のう炎に、0.3〜1.6%が急性胆管炎を発症すると報告されています。

いわゆる4F(forty(40歳代)、female(女性)、fatty(肥満)、fair(白人))や、5F(4Fに加えてfertile(多産))は、胆のう結石を形成する要因とされています。
食生活習慣では、1日総エネルギー・炭水化物・動物性脂肪の過剰摂取、身体活動の低い生活、夜間の長時間にわたる絶食などが結石形成のリスク因子といわれています。また、極端なダイエット、エネルギー摂取量制限による急激な体重減少は結石形成予防についてもマイナスに作用します。暴飲暴食、不規則な食事間隔、多量の脂肪摂取、過度のアルコール摂取、ストレスなどの胆石発作の誘因の排除が発症予防に有効だと考えられます。
上腹部を中心とする痛みの場合、必ずしも胃の痛みとは限りません。あらかじめ検査で胆石があると分かっている場合、特に突然痛みを生じたときにはすぐに医療機関を受診しましょう。また、結石がなくても、外傷、やけど、長期間の絶食、経静脈栄養などは胆道感染症のリスクになりますので、このような状態にある患者さんは注意が必要です。